谭医生随笔系列链接
新年第二篇，这次主要写写长新冠 （Long Covid, Covid Long Hauler, Post Covid Syndrome ) 等问题。
2023年1月23日
兔年伊始，人类抗击新冠病毒进入第三个年头。虎年底美华医生协助国内同行抗击新冠大爆发，利用假期，晚间办讲座，写文章，答疑解问。如今第一波爆发峰期已过。很多朋友询问如何处理长新冠。下面把我所读到的，自己观察，治疗长新冠的病例和大家分享一下。
长新冠目前为止没有具体定义，也没有治疗指南。长新冠指的是病人新冠感染后有些急性期的症状持续4周以上，或者急性期后新症状出现，无法用其他病因解释，病人需要几个月，甚至更长的时间恢复。
长新冠的主要症状为：
持续倦怠乏力，气短，胸闷。
持续呼吸系统症状（咳嗽，气喘等）
认知功能障碍 （脑雾，cognitive dysfunction)，记忆力减退，注意力无法集中，抑郁，焦虑甚至 创伤后应激障碍（PTSD，主要是新冠重症，需要在ICU接受治疗的病人）
味觉消失。
不太常见的症状有，食欲减退，里急后重，头痛头晕，关节，肌肉痛，眼口干燥, 体位性心动过速综合症（Postural tachycardia Syndrome, POTS，与脱水等低血容量引起的位置性头晕不同，POTS 病人站立时头晕，心动过速但是血压不降低，但是治疗与脱水病人一样，注意补充水分，口服，不是静脉，饮食中适当增加盐分，穿弹力长袜）。
长新冠的发生率是多少？持续多长时间？
从54个2020年3月到2022年1月的研究，涵盖超过100万新冠病人的荟萃分析（meta-analysis）结果得出，长新冠发生率为6.2%。对于需要住院的新冠病人，长新冠症状可以持续9个月左右。 对于无需住院的新冠病人，症状可以持续4个月左右。
对于传染性更强但是毒性减弱的奥米克隆病株，感染后长新冠的发生率还没有相关的数据发表。美国的奥米克隆病株很少引起新冠肺炎， 这点和国内有很大差别，不知是不是和疫苗接种率有关。最新研究显示，mRNA 疫苗不仅可以减少新冠重症和死亡，还可以减少长新冠的发生。
3年来我治疗了无数新冠阳性病人，大部分是轻症，无需住院，大部分不用P药。我很看重预防医学，坚信疫苗可以防病，或减轻疾病的严重程度，利大于弊。作为一周工作4天的家庭医生，我有1800左右病人在我的名下。我会花时间和病人解释适合病人年龄的疫苗。几乎所有病人都会听从我的建议，接种适合他们的疫苗，包括新冠疫苗。长新冠在我的病人中极少见，远远低于6.2%。从2022年初奥米克隆开始流行到现在，染上新冠的越来越多，但是长新冠引起的持续疲倦，脑雾的病人几乎没有再出现。倒是新冠后持续咳嗽，甚至引发哮喘的时有所见。
对于持续呼吸系统症状（新冠感染后2周以上，依旧严重咳嗽，气喘等），当哮喘治疗。
不必再复查新冠抗原或核酸（PCR），通过问诊，查体，胸片（不需要CT），偶尔痰液检查，在确认没有肺部继发细菌感染的前提下，根据症状轻重，选择吸入或口服激素。激素和长效气管松弛剂吸入的止咳平喘效果比单独的激素吸入好些，但是价格要贵。
我和不少同行对咳喘严重的病人，或有慢性哮喘，老慢支的病人，用强的松4周递减治疗，第一周每天早上40mg，第二周每日30mg, 第三周每日20mg, 第四周每日10mg。对没有肺部基础病变的，也可以用10-12天激素递减治疗。口服激素后如果呼吸道症状还没有完全缓解，激素和长效气管松弛剂吸入剂跟进。
糖尿病病人治疗期间降糖药，或胰岛素根据血糖情况加量。嘱咐病人药物可能会引起失眠，胃肠不适，可以治疗期间服用法莫替丁（Famotidine），奥美拉挫(Omeprazole)减少胃部不适，长期用激素有胃，十二指肠溃疡的危险，但是用10-12天激素问题不大。
美国常用的激素吸入剂：
Fluticasone (Flovent), Beclomethasone (Qvar), Budesonide (Pulmicort)， Mometasone (Asmanex), Triamcinolone (Asmacort)。后3种孕妇，浦乳期妇女也可以用。
常用的激素和长效气管松弛剂吸入剂：
Budesonide/Formoterol (Symbicort), Fluticasone/Salmeterol (Advair), Fluticasone/Vilanterol (Breo), Mometasone/Formoterol (Dulera).
病人因为咳嗽，晚上睡不好的。我会短期用一些可待因类的止咳药物，睡前服含可待因（Codeine，管控类药物，须医生处方）或第一代抗组胺药（Benadryl, 扑尔敏，Nyquil （含Dextromethorphan 和抗组胺药）， 无需处方），帮助病人晚上睡个好觉，不至于咳醒。良好的睡眠和营养，是任何疾病恢复的关键。
鉴别诊断：有时后鼻分泌物倒流 （post nasal drip）和胃酸返流也会引起阵发性剧烈咳喘。肺纤维化的咳嗽是干咳。
3年来，我的3例新冠肺炎重症，需要住院治疗的病人给我留下深刻印象，其中两例出现肺纤维化，但是最终完全生活恢复正常。
3例病人中第一例例在2021年1月，新冠疫苗刚刚在美国人中开始接种，这位78岁的老先生在刚打了第一剂辉瑞疫苗后没几天就回到自己关闭了10个月的理发店上班，感染了新冠病毒。他在10年前因为养鸟，得过过敏性肺泡炎，肺里有些瘢痕。老人住院4周，一直用无创呼吸机，用过单抗，低塞米松和Remdensivir。因为新冠肺炎，他站立便氧饱和度降低，基本卧床4周，期间一直有理疗师每天给他做30-60分钟的康复训练。4周后吸氧量降到鼻管吸氧2-4升 后转入康复院。这时胸片显示肺纤维化。老人在康复院又呆了2，3周，主要是每天体能，肺部康复训练。当时我和他讲，肺纤维化是无法逆转的，他很可能一辈子要靠吸氧度日。他在新冠感染6个月后重新接种了两剂辉瑞疫苗，期间一直带着氧气和口罩（效果可想而知）给他的客户理发，从每周2-3天，每次2-4小时，到出院后8个月的每周5天上班。说自己感觉良好。虽然肺部X 光没有太多改善，但是他不用氧气，血氧饱和度也可以维持在93%以上。如今老先生81岁，已经打过5针疫苗，依旧在上班。不过一直戴口罩，也要求他的客户们（有的是一家3代都是他的客户）戴口罩，出示新冠疫苗卡。事实证明我给他下的终生靠氧气生存的结论太早。
第二例是一位拒绝新冠疫苗的72岁先生，曾是联合国的翻译官，在2022年初得了新冠肺炎，Delta。他有先天性IgM 免疫球蛋白低下，从咳嗽，发热到气短，低氧，胸片显示双肺肺炎只用了两天。从2022年1月10日住院到2022年3月15日带着气管切开(tracheostomy) 和小肠饲管 (jejunostomy)进入康复院，到2022年4月9日摆脱呼吸机和小肠饲管，3个月的时间，他经历了新冠肺炎，ARDS（白肺），继发细菌性肺炎，激素引起的糖尿病，瞻望，呼吸机引起的皮下气肿，肺纤维化…… 他在太太的每日陪伴和医护人员的努力下活过来了。他从发病到出院，3个月他只做过2次CT扫描，都是因为持续低氧，无法摆脱呼吸机，怀疑肺栓塞（危重病人有时即便抗凝治疗，也会产生血栓）。去年4月中，他来我诊所出院复诊，拒绝做轮椅，在太太的帮助下吸着氧，推着走步车花了半小时（正常人不到5分钟）从停车场走到我诊所。到去年8月（从康复院出来后4个月），他已摆脱氧气瓶，回到法庭做翻译，胸片也大有改善。上个月他找我体检，还是拒绝新冠疫苗，倒是同意打了肺炎疫苗。我建议他再去照个X光（没有建议他再做CT），他认为没必要，因为除了有时干咳，他自我感觉良好，我也同意。
也许仅是个例，我的两个新冠肺炎并发肺纤维化的病人几个月后肺部X 光均在改善或稳定，恢复正常生活。他们都没有用过“纤维消融剂”。觉得他们活过来了，很大一部分原因是有医护人员足够多的耐心和支持，他们的病变只限于肺脏，没有多器官衰竭。还有，重要的是病人感觉怎样，不是影像学显示如何。
第三例就是在上个月，30多岁的糖尿病肾透析病人，伴有冠心病，动脉炎（双下肢因此截肢）。打了5针疫苗，包括去年秋天的涵盖奥米克隆的加强针。所有疫苗对免疫力低下，透析的病人效果都不是很好。她在出现上呼吸道感染症状后3天，发现新冠阳性， 马上用了P药，还是在用药后3天出现低氧，胸片有片状阴影，收入院，马上用了Remdensivir加低塞米松，没有用单抗（我们这里病株对单抗抗药）。3天后出院，无需氧气。只要病人感觉好，无需马上复查胸片。从症状好转到胸片恢复正常，有1-6个月的延迟。
感染后长期乏力，气短，脑雾
2020年底，ABC 电视台采访过我有关长新冠 “Covid Long Hauler”的问题，那时候大家不知道为什么，现在还是不明原因。
那是个20多岁的大学生，黑人小伙，平时很注重健身，有健美 运动员一样的身材。2020年9月得了新冠，上呼吸道症状持续了1周多。之后开始活动性胸闷，气短，头晕，连上1-2层楼都不行，但是氧饱和度正常，血压不降，心率也不超过110。他去了2次急诊。第一次心肌酶有些高，以为是新冠后心肌炎，打算用点激素。但是一天之内又查了两次心肌酶，正常。 D-Dimer （肺栓塞指标）正常。炎症指标(ferritin, CRP, 血沉)，血象，肝肾功能，电解质，甲状腺功能（TSH）正常。胸片，超声心动都正常。1个多月症状不缓解。我又给他做了全肺功能检查，正常。最后是负荷超声心电图，虽然费了很大劲儿，还是达到了他这个年龄预期的指标，正常。我查了资料，有相似的病例，有的一持续了半年多。因为症状持续2个月还没有好转，又查不出个所以然，他开始不安，焦虑。我尝试着给他用了低剂量的三环类抗抑郁药Amitriptyline 10mg，晚上服用 （在美国我们常用此药治疗肠激惹综合症，纤维肌痛（fibromyalgia），焦虑引起的失眠等功能性疾病）并给他安排了心脏康复训练（专门给心梗，心衰病人的康复训练，费了点周折才让保险公司同意付费）。经过一个月，每周2次的康复训练，他的症状开始减轻，6个月后恢复到他感染前的体能。
2021年下半年，看了两个脑雾病人。中年男性，一个白人，小学教师，一个亚裔，设计师。两人都没有焦虑抑郁或其他精神病史，无烟酒嗜好，都打过两剂新冠疫苗。都是在接种疫苗6个月后新冠阳性，上呼吸道症状，都不重，但是呼吸道症状消失后开始觉得头脑不清晰，伴头痛，一个每天总想睡，一个失眠。他们给自己又多次测了新冠，阴性。查体，血液包括TSH均正常。我给失眠的病人用了Amitriptyline 10mg。嗜睡加头痛的病人我给他做了脑CT，正常。给我他们讲了Covid Long Hauler，告诉他们要有耐心，最终他们会恢复。经临床观察，两人没有抑郁焦虑，我没有给他们用抗抑郁药。其中一个病人几周前来体检，说他的症状在和我的几次看诊后开始好转，4，5个月后完全恢复。个人觉得，给病人讲清病情，足够的心理暗示，安慰 和支持，对新冠脑雾病人的康复很重要。
几周前收了一个40岁的女病人，是一位家庭医生，没有任何基础病变。打了三针新冠苗。最后一针是2021年夏天，2021年底得了新冠（那时奥米克隆刚刚开始，但是Delta还是很多），流感症状。但是新冠后不论是否运动，她一直觉得气短，不能深呼吸。从前的医生给她拍了胸片，做了肺功能检查，都正常。查体，血压，心率，氧饱和度，心肺都正常。把她转去呼吸科做康复训练。
前几天看了一个40几岁的菲裔男性，精神科护士，有高血压，糖尿病，偏头痛。打过3剂新冠疫苗，得了3次新冠。第一次是2020年没有疫苗时。新冠后长期未觉消失，腹泻， 3个月后恢复。后来两次感染后出现注意力不集中，健忘，但是还没有影响他的护士工作，偏头痛更频繁。他听说过氧疗对他的症状有帮助，但是他白天血氧98%以上。他有睡眠呼吸暂停，用牙套（mouth guard）后睡眠研究（sleep study）没有睡眠时低氧。我又给他开了睡眠研究，转到呼吸科，要证明他没有睡眠呼吸暂停，有足够的深睡眠，睡眠期间没有低氧血症。睡眠呼吸暂停一定要给与足够，有效的治疗。氧气这东西不贵，即便夜间不低氧，也不妨试一下夜间吸氧，保险公司估计不会付费。
美国很多大的医疗机构都有帮助长新冠病人康复的program，主要由家庭医生，呼吸科，心脏科和心理医生，理疗康复师负责。
对待长新冠，首先排除其他病变，其次要有足够的耐心，给病人很多鼓励和支持，保证良好的睡眠，缓解烦躁抑郁。康复训练相当重要。没有特效药，没有必要花钱去尝试价钱很贵的药物和昂贵的检查（比如脑MRI，脑电图，除非胸片持续不正常，激素无法缓解呼吸道症状，没必要做肺CT）。新冠疫苗对减少长新冠很重要。
看来人类不可能摆脱新冠病毒了。
祝大家新年继续保持良好的生活习惯和好的心情。有些场合还需要戴口罩（譬如机场，飞机，火车上，拥挤的商场，影院内）。注意合理的膳食，戒烟，避免过度饮酒。没有灵丹妙药，这是病不惹身的最好方法。如果患病了不要做锻炼或参加聚会。查出是新冠阳性了，就自我隔离5-10天。
谭医生：名泽慧，北大医学院毕业，内科主治医生，医龄20年，先后在 Pomerado Hosptital，Sharp Rees Stealy医院工作。
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（美国华文网 圣地亚哥华文网编发 图片谭医生提供）